Kam gredo naša zdravila?

Farmakološko aktivne snovi (FAS) so heterogena skupina snovi, sestavljena predvsem iz zdravil, ki se uporabljajo v humani medicini, kot so zdravila za izključno bolnišnično uporabo, zdravila za domačo uporabo, ki se predpisujejo na recept in zdravila v prosti prodaji, ter zdravil, ki se uporabljajo v veterinarski medicini.
Delimo jih lahko glede na njihov terapevtski učinek (npr.: antibiotiki, analgetiki, citostatiki ...) ali glede na kemično strukturo (npr.: antibiotike delimo glede na kemično strukturo v cefalosporine, peniciline, kinolone ....). FAS v humani ali veterinarski medicini se lahko uporabljajo na različne načine: oralno, dermalno ali parenteralno, odvisno od same snovi in medicinske indikacije. Določene FAS se uporabljajo tudi v pridelavi in predelavi živil in v kozmetični negi. Številna veterinarska zdravila, ki delujejo proti zajedavcem, so tudi registrirana kot insekticidi v kmetijstvu (npr.: imidakloprid za zaščito semen in insekticid proti klopom in pasjim bolham).
Večina FAS je v telesu podvržena biotranformaciji, ki spremeni njihovo kemično strukturo. Ta pogosto spremeni tudi njihove fizikalno-kemične in farmakološke značilnosti. Metabolizem FAS je večinoma nepopoln – del FAS (tudi do 90 %) se nespremenjenih izloči v okolje. Uporabljena FAS se torej lahko izloči v okolje kot nespremenjena aktivna substanca, kot konjugat, kot eden glavni metabolit ali kot sestavljena mešanica več metabolitov, kar je pri oceni okoljskega tveganja potrebno upoštevati.
Posledica uporabe FAS v različne namene je njihov izpust v okolje. Zaradi pravil dobre proizvodne prakse in praviloma visoke cene aktivnih substanc so emisije med proizvodnjo, transportom in skladiščenjem FAS minimalne. Večje lokalne emisije običajno nastanejo le v primeru nesreč. Točkasti viri onesnaženja so zato v primeru FAS manj pomembni, prisotnost v okolju je predvsem posledica razpršenih virov, pri čemer so najpogostejši viri FAS v okolju, uporaba FAS v zdravstvenih ustanovah in v domačem okolju. Večina FAS in njihovih metabolitov se po uporabi skupaj z izločki (blato, urin) izloča z odpadnimi vodami v sistem kanalizacije in preko njega v čistilne naprave. Če se FAS ali njihovi metaboliti v čistilni napravi ne razgradijo, lahko vstopijo v vodno okolje in jih posledično najdemo tudi v pitni vodi.
Manj pomemben, vendar ne zanemarljiv vir FAS v okolju je nepravilno odstranjevanje neporabljenih zdravil ali zdravil s preteklim rokom uporabe. Čeprav Evropska zakonodaja že od leta 1994 prepoveduje tovrstno odstranjevanje zdravil, se še vedno veliko zdravil odloži med komunalne odpadke ali se splakne v sistem kanalizacije. Raziskave opravljene v posameznih državah Evropske unije so pokazale, da je bila kar 1/3 celotnega volumna FAS prodanih v Nemčiji (2003) in okoli 25 % prodanih v Avstriji (1999) odstranjena na ta način. Celotna količina FAS se na ta način izloči v okolje nespremenjena, to je kot aktivna substanca. V primeru odlaganja med komunalne odpadke FAS pristanejo na deponiji komunalnih odpadkov in preko izcednih vod tudi v podtalnici in posledično v pitni vodi, v primeru splaknenja v sistem kanalizacije pa preko čistilne naprave v površinskih vodah.
Pomemben vir FAS v okolju je tudi živinoreja. V živinoreji se med FAS največ uporabljajo antimikrobne FAS. Veterinarska zdravila se po uporabi skupaj z izločki (blato, urin) izločijo v gnojevki, ki jo kmetje uporabljajo za gnojenje njiv in s tem pridejo v tla. S spiranjem v primeru dežja, taljenja snega ali ob poplavah lahko dosežejo površinske vode, s pronicanjem v tla pa podtalnico. Tako lahko zaidejo tudi v pitno vodo.

Za FAS je značilno, da imajo specifične lastnosti pomembne za njihovo delovanje, kot so lipofilnost, ki jim omogoča prehod preko celične membrane, in obstojnost kemijske strukture, ki jim omogoči delovanje. Večina FAS je polarnih in visoko bioaktivnih. Specifične lastnosti FAS, ki so nujno potrebne za njihov terapevtski učinek, vplivajo tudi na usodo FAS po izpustu v okolje. Nekatere izjemno lipofilne in obstojne FAS so lahko tudi bioakumulativne in se lahko kopičijo vzdolž prehranjevalne verige, obstojnost pa pomeni tudi obstojnost v okolju.
FAS oziroma njihovi ostanki v okolju so skupina novih onesnaževal okolja (emerging pollutants), ki v zadnjih letih povzročajo zaskrbljenost strokovne in laične javnosti zaradi:
 njihovega stalnega sproščanja v okolje preko iztokov iz čistilnih naprav in iz septičnih sistemov, zaradi česar jih štejemo med pseudo-perzistentne kontaminante, kar pomeni, da se njihova morebitna transformacija in razgradnja v okolju kompenzira s stalnim sproščanjem v okolje
 razviti so z namenom, da sprožijo nek biološki efekt
 pogosto imajo enake fizikalno-kemične značilnosti kot drugi znani škodljivi ksenobiotiki (obstojnost, lipofilnost)
 uporabljajo se v velikih količinah (4).
FAS oziroma njihovi ostanki v okolju so postali zanimivi za strokovnjake in laično javnost že v sedemdesetih letih prejšnjega stoletja, ko so ugotovili, da se v okolje sproščajo hormoni uporabljeni za zdravljenje in da je njihova biološka razgradljivost v okolju minimalna. Zanimanje za tovrstne teme je v osemdesetih letih nekoliko popustilo. Zavedanje je ponovno poraslo sredi devetdesetih let s poudarkom na hormonskih motilcih in tudi drugih ne-hormonskih FAS, kot so zdravila za zmanjšanje vsebnosti lipidov v serumu, analgetiki in drugi. Večina raziskav opravljenih do zdaj je bila osredotočena na pojavnost FAS v različnih delih okolja, zlasti vodnega.
Morebitni dolgodobni škodljivi učinki FAS oziroma njihovih ostankov v okolju na delovanje ekosistemov, posamezne živalske vrste, predvsem pa na človeka, so slabo raziskani. Čeprav so ocene tveganja za človeka pokazale, da nizke koncentracije FAS v pitni vodi predstavljajo zanemarljivo tveganje za zdravje človeka, pa dolgotrajne izpostavljenosti še niso bile raziskane, zlasti glede tveganja za oslabele in imunokompromitirane. Protimikrobna zdravila (na primer: antibiotiki) v vodnem ciklu povzročajo potencialno skrb zaradi možnosti razvoja in pospeševanja rezistence bakterij za antibiotike v vodnem okolju, obenem pa so strupeni za enocelične alge in planktonske rakce, ki so zelo pomembni sestavni deli ekosistema. Zavirajo lahko tudi delovanje čistilnih naprav, prav tako tudi dezinfekcijska sredstva. Zdravila, ki vsebujejo hormone (imenujejo jih tudi hormonski motilci), učinkujejo v vodnem okolju zlasti na ribe in dvoživke, pri katerih lahko spremenijo spol, njihovi učinki pa se kažejo že pri izjemno nizkih koncentracijah. Tudi protibolečinska zdravila, ki vsebujejo učinkovino diklofenak, so zelo strupena za organizme v vodnem okolju. Zdravila se zelo počasi razkrajajo, njihovi ostanki pa lahko vstopajo v prehranjevalno verigo. Dolgodobne učinke v vodnih ekosistemih lahko povzročajo tudi zdravila za zdravljenje rakavih obolenj (citostatiki).
Škodljivi učinki v okolju so ugotovljeni tudi pri uporabi veterinarskih zdravil. Veterinarska zdravila, ki so namenjena za odvračanje ali zatiranje notranjih in zunanjih zajedavcev, so zelo strupena za organizme, ki omogočajo rodovitnost tal (deževniki, skakači), za organizme, ki razgrajujejo iztrebke živali na paši (hrošči govnači) ter za ribe, rake in druge organizme, ki živijo v vodi.
Zavedati se je potrebno, da nepravilno ravnanje z zdravili lahko povzroči veliko škode človeku in okolju. Že majhne količine nepravilno odvrženih zdravil lahko v naravi povzročijo škodo. FAS s pronicanjem v podtalnico lahko preidejo v pitno vodo, lahko se kopičijo vzdolž prehrambne verige in tako škodujejo tudi ljudem. Zato jih ne smemo zavreči med običajne gospodinjske odpadke ali jih odplakniti skozi straniščno školjko.
Velika količina zdravil namreč konča med odpadki. Čeprav jih zberemo kot ločene odpadke in poskrbimo za ustrezno uničenje, še vseeno po nepotrebnem obremenjujemo okolje. Hkrati pa bi lahko denar, ki je bil porabljen za ta zdravila, koristneje uporabili za nakup drugih zdravil, potrebnih zdravljenj in preiskav.
Zdravila, ki jim je pretekel rok uporabnosti ali imajo spremenjen videz, kakor tudi zdravila, ki so ostala po zdravljenju neporabljena in jih ne potrebujemo več ter zdravila, ki niso bila ustrezno hranjena (na primer: v vlažnem, vročem prostoru) so odpadna zdravila. K zmanjšanju količine odpadnih zdravil lahko prispevamo tako, da doma ne kopičimo zdravil na zalogo. Če imamo zdravila predpisana na obnovljivi recept, jih gremo iskat v lekarno šele potem, ko smo začeli uporabljati zdravila iz zadnje predhodno predpisane škatlice. Zdravila vedno uporabljamo v skladu z navodili zdravnika in lekarniškega farmacevta. Ne shranjujemo neporabljenih zdravil (na primer: antibiotikov) za »vsak primer« ali »če jih bo morda še kdo potreboval«.
Skladno z Uredbo o ravnanju z odpadnimi zdravili lahko odpadna zdravila oddamo v lekarni, izvajalcu javne službe v zbirnih centrih ali premičnih zbiralnicah, v specializiranih prodajalnah v posebne zabojnike in zbiralcu odpadnih zdravil ob kampanjah. Veterinarska zdravila za male živali bodo sprejeli v veterinarskih ambulantah, za rejne živali pa v zbirnih centrih. Nikakor pa odpadnih zdravil ne smemo zavreči med običajne gospodinjske odpadke ali jih odplakniti skozi straniščno školjko.
VIRI
1. K. Kümmerer. Pharmaceuticals in the Environment: Sources, Fate, Effects and Risks. Spriger – Verlag. 2004.
2. AWWA Research Foundation. Occurrence survey of Pharmaceutically Active Coumpounds. 2005.
3. P. Montague. Drugs in Water. That glass of tap water may contain a dosen different drugs. San diego Earth Times. Oct. 1998. Pridobljeno s spletne strain: http://www.sdearthtimes.com/et1098/et1098s5.html.
4. D. Barcelo. M. Petrovic. Pharmaceuticals and personal care products (PPCPs) in the environment. In: Analytical and Bioanalytical Chemistry. Vol. 387. No. 4. February, 2007. 1141-1142.
5. Odpadna zdravila zbirajmo ločeno! Lekarniška zbornica Slovenije. 2012.